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Chaos-Organisationen oder Schmetterling im Krankenhaus

„Wenn Leute nicht glauben, dasMathematik einfach ist, dann nur deshalb, weil sie nicht begreifen, wie kompliziert das Leben ist.“

John von Neumann

Die Macht des Schmetterlings

Der Meteorologe Edward Lorenz  hat seinen berühmten Beitrag mit der folgenden Frage tituliert: : „Kann der Flügelschlag eines Schmetterlings in Brasilien einen Tornado in Texas auslösen?“

Die Idee und das Bild waren so prägend, dass diese Frage sofort in eine Behauptung umformuliert und später als Essenz der Chaostheorie wahrgenommen wurde.

Kann also ein leichtes Insekt tatsächlich Einfluss auf globale Veränderungen nehmen? Das wäre voll im Sinne vieler esoterischen Strömungen, die versuchen für alle verständlich (und somit oberflächlich) die komplexen Zusammenhänge zu erklären.

Oder handelt es sich tatsächlich um die Existenz von hoch instabiler Systeme, die eine kleine Veränderung ihrer Elemente nicht verkraften und dadurch im Chaos versinken können?

Klingt ziemlich abstrakt. Hat aber eine große Bedeutung für das Thema LEAN-Krankenhaus.

Strukturiertes Chaos im Krankenhaus

Als ich vor Jahren die neue Assistenzarztstelle in einem Lehrkrankenhaus angetreten bin, habe ich neben einer üblichen Verwirrung in der ersten Wochen ein Gefühl der Schwerelosigkeit übermittelt bekommen. Ich wusste nicht wer für was verantwortlich war, wie die einzelnen Aufgaben zu erledigen waren und wo ich nachsehen bzw. nachfragen kann wenn Probleme nicht lösbar zu sein schienen…

Die einzige Lernmethode in dieser Schwerelosigkeit war etwas zu machen und zu beobachten gegen welche Wand mich die unglückliche Bewegung werfen wird. So konnte ich meine Grenzen im Unternehmen erkennen. Ich war fachlich kein Anfänger, die organisatorischen Probleme machten mir aber zu schaffen. Und genau hier hat mich eine meiner neuen Kolleginnen mit einem Satz getröstet: „Du wirst bald verstehen wie unser Chaos funktioniert.“ Uns dies war tatsächlich so geschehen.

Wie kann es sein, dass Chaos erlernbar ist? Wie kann man in einem Chaos-Haus gute Leistungen erbringen und dazu noch effektiv wirtschaften?

Um genau diese Fragen zu beantworten muss man sich mit der Chaostheorie näher befassen.

Entdeckung des Schmetterlingseffekts

Herr Lorenz wollte eigentlich die Konvektion in der Atmosphäre mit Hilfe einer Computers untersuchen. Dafür wurde ein mathematisches Modell entwickelt und als Programm umgesetzt. Damals dauerte es etwas länger bis man die erforderlichen Zahlen  aus dem Rechner bekam. Nach einer Kaffeepause hatte Herr Lorenz die Zahlen analysiert und so überrascht gewesen, dass er die Messungen für einen Fehler hielt. Sie schienen keinen Sinn zu machen, da die kleinste Veränderung der Eingangswerten (z.B. Aufrundung um die Anzahl der Nachkommastellen zu reduzieren) brachte absolut unvorhersehbaren Resultate. Erst nach mehrfacher Wiederholung wurde ein formaler Fehler in der Berechnung ausgeschlossen.

Was verblüffend dabei war – man konnte einen Bereich beschreiben, in dem sich alle Werte befinden werden, aber den genaueren Ort für den aktuellen Wert in diesem Bereich festzustellen war nicht möglich. Nach der Berechnung und grafischer Darstellung mehrerer Datenreihen entstand eine Schmetterling-ähnliche Struktur (s.g. seltsame Attraktor)

Abb. 1 Lorenz-Attraktor

Chaos hat eine Struktur und ist berechenbar

Und nun kommen wir zum echten Schmetterlingseffekt: werden die gleichen Werte in das System eingegeben, kommen die gleichen Ergebnisse zustande. Die chaotischen Verhältnisse betreffen nur die unterschiedlichen Eingaben. Und genau das hat Herr Lorenz unter dem „Flügelschlag eines Schmetterlings“ verstanden – unvorhersehbare Antworten auf die leicht veränderten Inputs.

Mit dieser Erkenntnis können wir uns zurück an das „scharfe“ Prozessende begeben um zu schauen was diese schöne, aber absolut abstrakte Betrachtungsweise mit der Patientenbehandlung zu tun hat.

LEAN-Krankenhaus: Prozesse verbessern

Das Wort „Prozessmanagement“ ist inzwischen zu einem Zauberwort geworden. Wir reden nicht mehr über mangelhafte Abläufe oder fehlende Strukturen. Wir betrachten unser TUN im Krankenhaus als Prozess. Bzw. als eine Prozesslandschaft aus vielen Prozessen mit Schnittstellen, Schleifen usw. Dabei fühlen sich alle, die am Prozess beteiligt sind, sich für die Prozessverbesserung verantwortlich. Und dies oft ohne sich klar zwei Fragen beantwortet zu haben:

  1. von fängt der betroffene Prozess an und wo hört er auf?
  2. wer ist der eigentliche Prozesseigner?

Um diese Antworten zu finden bzw. die fehlende Antworten zu kompensieren, werden zahlreiche Arbeitsgruppen gebildet, gemeinsame Sitzungen einberufen, oder… die „graue Zonen“ werden einfach ausgeblendet und durch spontane Lösungen überbrückt.

Und genau hier fängt das Chaos im Krankenhaus an: die Antwort unseres Systems hängt davon ab ob der Betroffene genau weiß wen, wie und wann er fragen kann.

Und ob die Frage in einer schriftlichen oder mündlichen Form erfolgen soll.

Oder ob die Erwartung von dem Vorgesetzten ist, dass der Mitarbeiter das Problem selbständig lösen muss.

Da es keine klaren Strukturen gibt und man sich oft auf (oft fehlendes) Fingerspitzengefühl verlassen muss, löst manchmal ein organisatorische Ungereimtheit („Flügelschlag eines Schmetterlings“) eine heftige Reaktion aus („ein Tornado“), die auch eine Kündigung (z.B. eines jungen Assistenzarztes oder einer Pflegekraft) zu Folge haben kann.

Damit begeben wir uns in den Bereich der hausinternen Standards und standardisierten Prozesse.

LEAN-Standard für Prozessoptimierung

Ist eine Prozessoptimierung standardiserbar? Sina alle Prozesse standardisierbar? Was bedeutet das Wort „standardisieren“?

Durch die zu abstrakte, nicht an die Medizin angepasste QM-Normen, wurde der Begriff „Standard“ für die Mediziner negativ belegt. „Wir bauen doch keine Autos!“,- das ist einer der Standardantworten auf ein Vorschlag irgendeinen klinischen Prozess zu standardisieren.

Dabei haben Standards längst in allen medizinischen Bereichen Einzug gehalten (z.B. Behandlungsstandards, Leitlinien, Best-Practice, Empfehlungen von Fachgesellschaften). Diese Tools werden jedoch oft nur als juristisch-, abrechnungstechnisch- oder QM-relevant angesehen.

Wenn ein SOP entwickelt wird, wird oft unter diesem Begriff eine Wunschliste institutionalisiert wie der eine oder der andere Prozess zu laufen hat – ohne auf die Umsetzungs- oder Kontrollmechanismen einzugehen. Geschweige denn auf die Schnittstellen und Interessenkonflikte.

Nach DUDEN bedeutet jedoch das Wort Standard „etwas, was als mustergültig, modellhaft angesehen wird und wonach sich anderes richtet; Richtschnur, Maßstab, Norm“.

Und in dieser Definition gibt es keine Angabe zu Endgültigkeit und Unveränderlichkeit dieser Maßstäbe.

Laut LEAN sind die Standards eben da um sie ständig weiterzuentwickeln.

Bei Erstellung eines Standards muss aber die richtige Ebene gewählt werden, die weder tief in die diverse operative Prozesse  eingreift, noch zu strategisch und somit zu abstrakt bleibt.

Dabei soll eine Prozessoptimierung in 3 Schritten umgesetzt werden:

  1. Stabilisieren
  2. Standardisieren
  3. Optimieren

Diese Schritte kann man als Standard für Prozessoptimierung betrachten.

Prozesstabilisierung: vom Chaos zum Schmetterling

Der erste Schritt der Prozessoptimierung ist die Bekämpfung von grauen Zonen, Eliminierung von Redundanzen, Straffung aufgeblähter, überdimensionierter Prozesse, Vereinfachung verschachtelter Abläufe, die über Jahre hinweg zu einer zwiebelartigen Struktur zusammengewachsen sind.

Am Ende dieser Phase wird das System zwar nicht ganz transparent werden. Die Insider werden jedoch in die Lage versetzt durch gezielte und präzise Inputs, stabile Antworten zu bekommen. Sie verstehen wörtlich wie das Chaos im Krankenhaus funktioniert!

So wird der Schmetterling geboren: ich kenne jemanden, der jemanden kennt, der weiß wie das Problem zu lösen ist. Die Helden-Struktur wurde geboren. In der Chaos-Theorie werden solche „Schlüsselmitarbeiter“ als „Inseln der Stabilität im Meer des Chaos“ beschrieben.

Im zweiten Schritt müssen die wichtigsten Prozesse standardisiert werden. Erst bei bei dieser formellen Beschreibung eigener Abläufe wird einem bewusst wie gut er seine echten Prozessen wirklich kennt.

Abb. 2 Strukturen im Black-Box einer Organisation

Die standardisierten Abläufe werden zum Grundgerüst für Veränderungen, da die vor- und nachgeschalteten Prozesse schrittweise in die Veränderung miteinbezogen werden. So beginnt eine globale Transformation im Unternehmen. Mit einer Ausnahme: oft werden die Bestrebungen eine Struktur einzubringen im Keim erstickt. Dafür gibt es genug Gründe. Und die wichtigsten dabei sind:

  • eine unvermeidliche Machtumverteilung
  • entstehende Transparenz in den sorgsam behütete Problemzonen jeder Organisationseinheit

Und erst am Ende kommt das, was meistens ganz am Anfang angestrebt wurde – die echte Prozessoptimierung.


Effektiv verändern kann man nur dass, was man kennt. Ansonsten handelt es sich um keine Veränderung oder Optimierung, sondern um ein Forschungsprojekt  mit einem unbekannten Ausgang.


©Dr. M. Tobman http:// www.lean-kh.de

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LEAN-Transformation und Kulturwandel im Krankenhaus

Wird in einem Krankenhaus ein LEAN-Projekt begonnen, werden die, bis dahin in den grauen Zonen versteckten Probleme, sichtbar. Man hört dabei oft Sätze wie „nicht die schlafenden Hunde wecken“ oder „ins Wespennest stechen“…

Woran liegt das?

Dafür gibt es 3 Hauptursachen, die in einem LEAN-Dreieck zusammengefasst sind:

  1. Prozesse
  2. Führung
  3. Kultur

Prozesse

Man muss es klar sehen: jede wirksame Veränderung in einer Organisation verändert in der ersten Linie die etablierten Abläufe.

Und Menschen sind bekanntlich Gewohnheitstiere.

Alleine die Eliminierung offensichtlicher Verschwendungen setzt eine lange Überzeugungsarbeit voraus.

  • lange Laufwege (Station-Notafnahme-OP und zurück)
  • Warten (auf Labor, Patiententransport, Kollegen, Konsile, Röntgenbefunde)
  • Nacharbeit (Korrektur und Nachschreiben von Arztbriefen, Nachmelden von Laborwerten, vergessene Codierungen)

Mediziner, die über Jahrzehnte gelernt haben im Dienst ohne Essen und Schlaf auszukommen und bei jedem Alarm sofort loszurennen, nehmen diese Verschwendungen als Teil ihrer genuinen Aufgaben wahr.

Letztendlich ist die Anzahl der Notfallpatienten in der Ambulanz oder Höhe des Aktenstapels auf dem Arbeitstisch nicht planbar. Man muss nur fleißig und flexibel bleiben. Und das sind die Mediziner schon immer gewesen…

Und damit haben die Mediziner Recht: Krankenhäuser funktionieren und die meisten Patienten verlassen das Krankenhaus nach einer Behandlung entweder gesund oder in einem gebesserten Zustand.

Es geht aber nicht um die Qualität der Behandlung oder Behandlungsergebnisse, es geht um den Preis für diese Qualität. Und nicht nur den Preis im betriebswirtschaftlichen Sinne.

Viele Überstunden, ausgebrannte Pfleger und Ärzte, Beinahe- und echte Zwischenfälle, Patientenbeschwerden und andere Symptome weisen auf die Prozesse hin, die ihren Output- nur durch einen erhöhten Einsatz aller Beteiligten „produzieren“ können. Anders gesagt, die Krankenhaus-Organisationen befinden sich in einem chronischen Stress.

Im LEAN-Management heißt dieser Zustand MuriInflexibilität: Unfähigkeit auf weitere Anforderungen flexibel zu reagieren, da alle Kapazitäten bereits gebunden sind.

Führung

Solange die Probleme am scharfen Prozessende kompensiert werden (können), bleiben alle Führungsetagen überzeugt, dass alles in Ordnung ist. Solange man die immer wieder entstehende „Entgleisungen“ mit natürlichen Ursachen (wie nicht planbare Schwankungen des Patientenaufkommens oder fehlende Routine bei gerade eingestellten Berufsanfängern ohne Einarbeitung) erklären kann.

Wenn das scharfe Prozessende aber keine Kompensationsmöglichkeiten mehr hat, sehen sich die leitenden Mitarbeiter plötzlich mit einem akuten Problem konfrontiert, das sofort und mit allen Mitteln gelöst werden muss. Hier werden Forderungen nach mehr Personal laut…

Das funktioniert aber auch ohne zusätzliche Arbeitskräfte. In vielen Krankenhäusern herrscht nämlich eine Helden-Kultur.

Einer der Herkules-Aufgaben was es z.B. die Rinderställe des Augias auszumisten. Solche Aufgaben übernehmen oft (wenn auch ungerne) erfahrene Mediziner – Überstunden häufen sich an, Pausen zwischen den Diensten werden immer kürzer und Krankenstand der Kernmannschaft steigt. Dafür hat man das Gefühl etwas Besonderes geleistet zu haben und Held zu sein.

Das Einzige was dabei anzumerken ist: Herkules hatte einen Fluss durch die Ställe geleitet und somit vermutlich nicht nur den Unrat beseitigt, sondern alles, was dem Fluss im Wege stand und nicht befestigt war… Seine Arbeit hätte keinen differenzierten QM-Vorgaben genügt. Das Ergebnis hing ausschließlich von den Fähigkeiten des Flusswassers ab Gegenstände wegzuspülen.

Am meisten betroffen ist in dieser Phase die mittlere Führungsebene, die für die Aufrechterhaltung operativer Prozesse verantwortlich ist. Im Vergleich zu Industrie können sie nicht schnell ein paar nicht qualifizierte Kräfte aus einem Poll einstellen oder Produktion wegen mangelnder personellen Kapazitäten drosseln.

Daher florieren die Arbeitszeitfirmen und Vermittlungsagenturen. Wobei sie, medizinisch gesehen, nur eine symptomatische Therapie für chronische Prozessprobleme anbieten.

Unternehmenskultur

Obwohl die Unternehmenskultur erst an der dritten Stelle zu Sprache kommt, beinhaltet sie die beiden anderen Punkte. Prozessgestaltung und Führungsmechanismen sind ein Teil der Unternehmenskultur.

Wenn der LEAN-Dreieck – Prozesse-Führung-Kultur – aktiviert wird, werden die Probleme an allen 3 Eckpunkten gleichzeitig sichtbar.

Im Gabler Wirtschaftslexikon wird die Organisationskultur wie folgt definiert:

„System gemeinsam geteilter Muster des Denkens, Fühlens und Handelns sowie der sie vermittelnden Normen, Werte und Symbole innerhalb einer Organisation.“

Diese Definition kann als eine Variation des bekannten Eisberg-Modells aus Psychologie, Kommunikationswissenschaft und Pädagogik betrachtet werden. Dabei stellen die Normen, Werte und Symbole die Eisbergspitze dar. Unter der Oberfläche können die Denkmuster, Gefühle und Automatismen einer Organisation platziert werden.

Wenn wir aber vom Kulturwandel sprechen, geht es keinesfalls um die Verschmelzung aller Eisbergschichten oder Standardisierung aller Denkmuster. Vielmehr handelt es um die gemeinsame Zielsetzung und Ausrichtung des gesamten Eisbergs auf ein Ziel.

Der Eisberg muss in ein Schiff umgewandelt werden!

Ein Schiff mit vielen Steuermännern am Bord

Das kling komisch und kaum überlebensfähig.

In den Krankenhäusern ist das jedoch Realität.

Nicht abgestimmte Zielvereinbarungen, sich ständig verändernde Rahmenbedingungen, Kostendruck, Personalsituation, hohe Spezialisierung usw. erhöhen die Komplexität des Unternehmens immens. Unter diesen Bedingungen werden die Führungsaufgaben verteilt oder delegiert. Das strategische Management wird vom operativen getrennt. Die entstehende Lücke wird dann durch Controlling, Risikomanagement und andere Tools geschlossen. Aber…

In der Medizin, im Vergleich zu Industrie, ist so eine Institution wie Management nicht etabliert

Diese Aufgaben werden an die im Prozess tätigen leitenden Mitarbeiter verteilt. Und genau das ist der Grund vieler Probleme im Krankenhaus:

Die im Prozess tätigen Mitarbeiter sind objektiv nicht in der Lage am Prozess selber zu arbeiten, da sie „prozessblind“ sind.

Warum werden viele Regeln nicht angehalten oder bewusst ignoriert?

Auch wenn bei Erstellung von Dienst- und Verfahrensanweisungen die bekannten Abläufe bis auf kleinste Details analysiert wurden.

Das Hauptproblem ist dabei die nicht abgestimmten oder nicht berücksichtigten (Sub-)Prozesse und Schnittstellen.

Diese Tatsache führt dazu, dass die Welt der Regelwerke und die gelebte Realität zueinander parallel existieren.

Um ein Kulturwandel in den Gang zu setzen muss die Organisation im ersten Schritt mit dieser Differenz konfrontiert werden. Prozessanalysen, Abstimmung und Vereinheitlichung von Richtlinien muss dabei der LEAN-Logik folgen:

Standards sind dazu da um sie ständig zu verändern

Wenn dieser Paradigmenwechsel gelingt, kann man beginnen schrittweise das Eisberg-Schiff auf das gemeinsame Ziel auszurichten. Und das ohne unendliche Diskussionen mit dem Ziel sich nur dann zu verändern, wenn die beste Lösung zu Papier gebracht wurde.

©Dr. M. Tobman http:// www.lean-kh.de

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Chirurg-Krnakenschwester-Prinzip

LEAN-Unternehmen lernen sogar bei Medizinern…

Beim Versuch in die Tiefe der Prozesslandschaft eines Krankenhauses einzutauchen wird jeder mit einem Standardsatz konfrontiert: „wir bauen doch keine Autos“.

Damit ist gemeint, dass die Abläufe in der Gesundheitsbranche:

  • nicht modellierbar
  • nicht standardisierbar
  • zu komplex
  • und absolut individuell sind

…weil jeder Patient wegen seiner Persönlichkeit, Vorgeschichte, Krankheitsbildes usw. ein Unikat sei.

Dementsprechend ist jeder Arzt ein Künstler, der durch seine Veranlagung und Ausbildung in der Lage versetzt wurde sich in so einer komplexen Landschaft zu bewegen. Er kann dank seiner intuitiver Fähigkeiten richtige Zusammenhänge erfassen und zielgenau sein Wissen einsetzen um dem Patienten zu helfen.

Autoindustrie ist hier nicht so eitel

Vor Kurzem bin ich auf der WEB-Seite von VW auf den folgenden Artikel  gestoßen:

Obwohl Autobauer keine Menschen behandeln, wollen sie auch von den anderen Branchen etwas lernen. Uns zwar von den Krankenhäusern. Und diese Lehre heißt Chirurg-Krankenschwester-Prinzip!

Bevor wir mit dem Thema weiterfahren, ein passender Witz

Ein Forschungsinstitut hat die Aufgabe bekommen ein Vorhersage-Tool für Pferderennen zu entwickeln. Nach einem halben Jahr harter Arbeit haben die Projektleiter stolz ein Programm präsentiert, das in der Lage war mit 70% Wahrscheinlichkeit den Gewinner unter den Pferden zu ermitteln.

Und das nur mit 2 Einschränkungen: das Modell funktionierte nur für runde Pferde im Vakuum…

Modelle schränken grundsätzlich die Realität ein. Nichtsdestotrotz liefern sie beim richtigen Einsatz reale Erkenntnisse .

Zwei runde Pferde im OP

Das Chirurg-Krankenschwester-Prinzip ist ein fester Teil der LEAN-Denkweise. Um es zu verstehen, müssen wir uns jedoch in die Haut einen nicht medizinischen Betrachters im OP versetzen.

Idealerweise funktioniert eine Operation so:

  • nach einer Vorbereitung, Lagerung usw. führt Chirurg die geplante Operation durch
  • die OP-Krankenschwester reicht ihm dabei die erforderlichen Instrumente und Materialien ein
  • somit kann sich der Chirurg sich auf die reine Wertschöpfung konzentrieren (Kernprozess)
  • die Schwester spielt hier die Rolle eines Zulieferers (Unterstützender Prozess)

Dieses Prinzip klingt wie aus der täglichen Routine im Krankenhauses herausgegriffen. Bei der näheren Betrachtung stellt es nur eine sehr vereinfachte Beschreibung einer Rollenverteilung dar. Obwohl diese Sichtweise die Assistenten, Freestyle-Aktionen  und sonstige Reibungen im echten OP-Prozess ausblendet, versetzt sie uns in die Lage auf das Geschehen im Krankenhaus prozessorientiert zu schauen.

Und das auf der Ebene der echten Patientenbehandlung. Nicht bei Logistik, nicht bei der Aufnahme, sondern mitten drin.

Man kann drei wichtige Aspekte aus diesem Prinzips ableiten:

1. Transparente und ausgetaktete Logistik für die Kernprozesse

Im Grunde genommen, handelt es sich um das Kunden-Lieferanten-Verhältnis. Und das mit perfekter Just-In-Time-Lieferung notwendiger Instrumenten, Materialien sowie Service-Leistungen wie z.B. kurz Kamera halten.

In der ersten Linie handelt es um ein logistisches Prinzip. Es geht um die folgenden Veränderungen:

  • Eine klare Trennung zwischen Leistungserbringung und logistischen Aufgaben
  • Scharfe Aufgabendefinition und Tätigkeitsbeschreibung für die einzelnen Prozessteilnehmer
  • Klare Zuweisung von Verantwortungsbereichen
  • Standardisierte Vorgehensweise

Obwohl diese Anforderungen als selbstverständlich klingen, zeigt die Krankenhausroutine deutliche Abweichungen von diesen „Idealvorstellungen“. Wie oft wird das OP-Pflegepersonal als Assistenz eingesetzt und kann sich deswegen nicht ihrer Hauptaufgabe (Logistik) voll widmen? Wie wird die Vollständigkeit von Leihstellungen gewährleistet? Ist es überhaupt möglich bei der riesigen Anzahl unterschiedlicher Eingriffe jede Pflegekraft in jedem Saal einzusetzen? Wie oft werden noch kurz vor dem OP spezielle Instrumente bzw. Implantate zusammengesucht?

Das sind nur einzelnen Bespiele aus der klinischen Routine, die durch die Umsetzung des Chirurgen-Krankenschwester-Prinzip besser geregelt werden können.

2. Ergonomie als Maßnahme zu Reduzierung von Verschwendung

In der zweiten Linie geht es um die Ergonomie am Arbeitsplatz.

Ergonomie spielt in der Produktion eine große Rolle. Spezielle Sitze, in einer bestimmten Reihenfolge in Griffweite ausgelegte Instrumente verkürzen Laufwege und körperliche Belastung erheblich. Durch die Reduzierung unnötiger Handgriffe und Laufwege lassen sich viele Arbeitsschritte einsparen.

Im Krankenhaus spielt ergonomische Gestaltung ebenfalls eine wichtige Rolle. Man kann alle ergonomischen Maßnahmen in drei Gruppen unterteilen:

  • technische und bauliche
  • planerische und organisatorische
  • personenbezogene

Zu der ersten Gruppe gehören z.B. Gestaltung ausreichend großer Verkehrswege, Planung Abstellräume für Wäschewägen, OP-Tische, automatische Türöffner usw.

Zu der zweiten Gruppe kann man ergonomische Lagerräume auf Stationen und OP sowie Lagerungshilfen zählen

Zu personenbezogenen Maßnahmen gehören Schulungen, Anschaffung spezieller Tische und Stuhle sowie aktive Arbeitsplatzgestaltung durch die Mitarbeiter.

3. Integration des Inputs und des Outputs in die Prozessbetrachtung

Die dritte Facette der Chirurg-Krankenschwester-Prinzips ist eine standardisierte Verbindung zwischen den Prozessen in eine Wertschöpfungskette.

Wenn sich ein „Chirurg“ auf die reine Wertschöpfung konzentrieren muss, dann müssen alle seine Nebentätigkeiten wie z.B. Einbestellen von Patienten, Einschleusen und Lagern reduziert werden. Das Gleiche gilt auch für die Entlagerung und Ausschleusen.

Im Grunde genommen muss der „Chirurg“ im Prozess bleiben ohne sich um Input und Output kümmern zu müssen. Das erweitert die Funktion der „Schwester“  bzw. setzt eine funktionelle Teilung innerhalb dieser Gruppe voraus: Schleusepersonal, Lagerungspflege usw.

Und das alles ist mit einer sorgfältigen Planung und Standardisierung verbunden. Solange es nicht der Fall ist, müssen Verschwendungen im Wertschöpfungsprozess in Kauf genommen werden.

Grenzen des Chirurg-Krankenschwester-Prinzips

Wie oben bereits erwähnt, bewegen sich in den Krankenhäusern keine runden Pferde. Die echten Prozesse sind ebenfalls sehr weit von den idealen Vakuum-Bedingungen entfernt. Daher hat auch das Chirurg-Krankenschwester-Prinzip  gewisse Einschränkungen:

  • Bei einer breiten Palette Behandlungsmethoden wächst der Bedarf nach spezialisiertem und eingespielten Personal
  • Koordinationsaufwand steigt: unterstützende Prozesse sind auch örtlich verteilt (Station-OP-Schleuse-Vorraum-OP-Saal)
  • Sind Prozesse nicht standardisiert (bzw. standardisierbar), wird eine koordinierte Zusammenarbeit kaum möglich sein
  • Verteilung von operativer Verantwortung für das Ergebnis auf mehrere Schulter kann unter Umständen mit juristischem  Regelwerk kollidieren
  • Es werden versteckte Kompensationsmechanismen ausgeschaltet, die zwar risikobehaftet sind, machen aber eine    Versorgung in vielen Situationen erst möglich

Zum Schluss ein paar Anmerkungen zur Kompensation

Die aktuelle Entwicklungen im Krankenhaus sind durch Arbeitsverdichtung bei gleichzeitig immer dünner werdender Personaldecke gekennzeichnet. Es werden Begriffe wie „Delegation“ und „Substitution“ ärztlicher Leistungen diskutiert.

Steigende Aktivität im OP, Personalmangel, Entstehung zahlreicher Spezialgebiete führen dazu, dass die Pflegemitarbeiter sich zunehmend weigern zusätzliche Aufgaben zu übernehmen.

Eines der Hauptgründe dafür ist eine falsche Umsetzung des Chirurg-Krankenschwester-Prinzips:

Wird Mitarbeiter in der wertschöpfenden Tätigkeit eingesetzt, kann er sich an keinen unterstützenden Prozessen wie Instrumentierung beteiligen. Das führt tatsächlich dazu, dass die OP-Schwester z.B. die Kameraführung übernimmt und der Chirurg fängt an sich selbst vom OP-Tisch zu bedienen.

Die richtige Umsetzung des Chirurg-Krankenschwester-Prinzips kann in diesem Fall so aussehen:

  • Aufstockung oder Umverteilung des Pflegepersonals
  • Alternativ Einstellung von CTA`s
  • Erstellung einer klaren Tätigkeitsbeschreibung für die Pflege als OP-Assistenz
  • Einarbeitung und Etablierung von Befähigungsnachweisen „OP-Assistenz“
  • eine klare und transparente OP-Planung
  • eine Dienstanweisung mit der Klausel, dass Instrumentieren und Assistieren durch eine Person untersagt wird

Somit wären das wertschöpfende Kernprozess „Operieren“ vom unterstützenden Prozess „Instrumentieren“ klar getrennt.

 

 

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Just In Time (JIT)

Prozesse im Fluss halten

Just In Time ist ein Organisationsprinzip, nach dem das richtige Teil, in der richtigen Qualität, zur richtigen Zeit, in der richtigen Menge und am richtigen Ort ankommt. Deswegen wird dieser Prinzip auch 5R-Prinzip genannt.

Es geht nicht nur um die Logistik – es handelt sich um Prozesse, bzw. um die gesamte Prozesslandschaft. Mit allen Schnittstellen, Schaltpunkten, Abzweigungen usw.

„Just In Time“ bedeutet Ausrichtung aller Abläufe auf den Kundenbedarf. Darauf wird die gesamte Westschöpfungskette ausgerichtet.

Der Kunde wird zum echten König.

Wurden z.B. 100 weiße und 200 gelbe Autos bestellt, macht es keinen Sinn 200 weiße und 130 gelbe Autos zu produzieren. In diesem Fall müssen die nicht bestellten weißen Autos gelagert und evtl. später zu einem Aktionspreis verkauft werden. Auf der anderen Seite, die Besteller von gelben Karossen, die kein Auto gekriegt haben, werden Ihnen die Höhle heiß machen…

JIT in der Produktion

Was hat das ganze mit einem Krankenhaus zu tun? Bei uns wird nichts vorbestellt und der Patient stand immer schon im Vordergrund ärztlichen Handels und pflegerischer Aktivitäten.

Ob es immer so ist, diskutieren wir später. Jetzt ein bisschen Theorie.

Das gesamte Konstrukt von JIT ruht auf nur 3 Säulen:

  1. Taktzeit
  2. Kontinuierlicher Fluss
  3. Pull System

Unter Taktzeit wird die Zeit verstanden, in der eine festgelegte Menge eines Produktes hergestellt wird. Dieser Parameter wird benutzt um die unterschiedlich schnelle Produktionsschritte miteinander zu verbinden bzw. auszutakten. Ist eine Bohrmaschine in der Lage 2 Teile pro Minute zu produzieren aber die darauf folgende Schweißanlage nur 1 Teil pro Minute fertigen kann, wird eine nicht ausgetaktete Produktion zu einem Überschuss gebohrter, aber nicht geschweißter Teile vor der Schweißanlage führen.

Kontinuierlicher Fluss bedeutet folgendes:

  • eine Produktion von kleinen Mengen damit der gesamte Prozess flexibler gestaltet werden kann
  • abgestimmte Reihenfolge einzelner Produktionsschritte, was die Prozess- und somit die Ergebnisstabilität gewährleistet
  • One-Piece-Flow – Ausrichtung des gesamten Prozesses auf die Einzelstückproduktion mit dem Ziel die Lagerkapazitäten auf das nötigste Minimum zu reduzieren. Dadurch wird der gesamte Verwaltungsaufwand und entsprechende Prozessstörungen eliminiert.

Somit verschwindet die Verschwendung.

Pull-System steht als Gegensatz zum Push-System. Hier handelt es sich um den Einfluss einzelner Prozessschritte auf den Gesamtablauf. Wenn die fertigen Teile in den nächsten Prozessschritt nahtlos geschickt werden, spricht man von einem Push-System. In diesem Fall muss der Mitarbeiter oder die Maschine diese „reingepresste“ Menge bewältigen. Somit wird der nächste Prozessschritt durch den vorherigen getaktet.

In einem Pull-System „zieht“ der nächste Schritt die Produkte aus dem vorherigen Schritt nur dann, wenn er in der Lage ist die zu verarbeiten. Das Tempo wird dabei durch den Kundenbedarf vorgegeben.

JIT im Krankenhaus

Viele meinen, dass Krankenhäuser in der Lage sind eine beliebige Menge von Patienten zu jeder Zeit mit entsprechender Qualität behandeln zu können. Daher kann alleine die Erwähnung des Begriffs „Taktzeit“ zu unvorhersehbaren Reaktionen der Mediziner führen…

Die Triage, Traumanetzwerke, Verlegungen in die Einrichtungen der anderen Versorgungsstufe, Abmeldungen bei der Leitstelle widerlegen aber diese These.

Tatsache ist, dass eine gute Versorgung nur im Gesundheitssystem möglich ist. Das heißt: jedes einzelne Haus muss wissen wie es aus dem gesamten Patientenaufkommen die richtigen Patienten selektiert, die zur richtigen Zeit, auf dem richtigen Niveau und in der richtigen Fachabteilung behandelt werden.

Und obwohl die Akutkrankenhäuser meistens fremd-getaktet sind, werden Kapazitäten jedes Krankenhauses auf eine bestimmte Patientenmenge ausgerichtet.

Ganz wichtig ist zu unterstreichen, dass JIT bei elektiven Patienten und Notfallpatienten unterschiedlich umgesetzt wird. Die Prinzipien bleiben jedoch gleich!

Man könnte meinen, dass z.B. eine „Los-Fertigung“ für Krankenhäuser fremd ist und im Behandlungsprozess immer ein One-Piece-Flow stattfindet. Wenn man sich aber mal in die OP-Schleuse hinstellen würde, dann würde er bald merken wie die peripheren Stationen Ihre Patienten zum festgelegten Zeitpunkt losschicken (Push) und wie diese Patienten vor der OP-Schleuse warten müssen, weil bei 8 OP-Sälle die OP-Schleuse nur 2 Patienten gleichzeitig abfertigen kann…

Und noch schlimmer wird es, wenn die Schleuse-Mitarbeiter mal krankheitsbedingt ausfallen und somit Einschleusen länger dauert als üblich, da sich dadurch die Taktzeit der Schleuse ändert.

Somit kommen wir dem Thema ganz nah

Schauen Sie die beiden Fotos am Anfang dieses Beitrags an. Man könnte meinen, dass es hier um eine große Operation handelt. Viele Menschen im Grün in einem Saal. In der Realität handelt es sich um eine Arthroskopie, die (mit Stoppuhr gemessen) an diesem Tag nach 8 Minuten Schnitt-Naht-Zeit fertig war.

Man hat nur versucht durch eine Los-Fertigung die nicht getaktete Patienteneinlieferung in den OP zu kompensieren.

Versuchen wir den Gedankengang nachzuvollziehen

  • als erster Eingriff ist eine ambulante Arthroskopie geplant
  • eine Arthroskopie dauert in der Regel 10-20 Minuten (Schnitt-Naht)
  • als nächstes kommt ein größerer Eingriff (Knieprothese)
  • erfahrungsgemäß ist der Haustransport wie Deutsche Bahn – unzuverlässig
  • um die Warte- und Wechselzeiten zu vermeiden werden die beiden Patienten fast gleichzeitig einbestellt und eingeschleust
  • und genau hier fangen die Probleme der Los-Fertigung an:

Da die Prozesse nicht abgestimmt sind, muss der zweite Patient zwischengeparkt (ein Zwischenlager) werden. Er wird im OP-Einleitungsraum abgestellt. Um ihn rechtzeitig vorzubereiten (8-Minuten Arthroskopie), wird ein zusätzlicher Anästhesist aus einem anderen Saal geholt. Da die erste OP nur 8 Minuten dauert, kommt bereits die für die zweite OP eingeteilte Assistenz. Dabei steht der Fuß des OP-Tisches mitten im Saal uns stört alle dabei den zweiten Eingriff vorzubereiten…

Für die Patienten sind die Folgen aber noch verehrender: der erste Patient hat Säulenzeit von 1 Stunde (8 Minuten Schnitt-Naht !!!) und der zweite verbringt insgesamt 3 Stunden im OP auf einem Tisch bei Schnitt-Naht knapp über 1 Stunde.

Wäre hier JIT-Prinzip umgesetzt, könnte man den Ablauf so vorstellen:

  • der erste Patient wird einbestellt, vorbereitet und gelagert
  • erste Operation wir begonnen und erst am Ende des ersten Eingriffs wird der zweite Patient einbestellt (Cave: Zeit für Entlagerung, Ausschleusen und OP-Saal-Reinigung mitberechnen!)
  • Der zweite Patient kommt Just In Time um vorbereitet und danach in den OP-Saal gefahren zu werden….

Das wären der kontinuierlicher Fluss und One-Piece-Flow

Fazit

Gut getaktete Prozesse, One-Piece-Flow und „Pull statt Push“ haben nicht nur mit industrieller Produktion zu tun. Beim Schockraumalarm muss jeder wissen wann und wo er erscheinen und welchen Beitrag er oder sie zu Notfallversorgung leisten muss. Es handelt sich nämlich um ein nicht kontrollierbares Push-System. Daher muss man sich gut vorbereiten um schneller und effektiver reagieren zu können. Dieses Vorgehen hat sich in den „fremd-getakteten“ Krankenhäusern fest etabliert.

Dieses Push-Modell wird aber auch gerne auf die andere Abläufe im Krankenhaus übertragen. Viele elektive Patienten werden gleichzeitig einbestellt, die stationäre Aufnahmen werden in der Ambulanz mit Notfallversorgung vermischt, Patienten tauchen auf den Stationen unangemeldet auf… Das sind nur die einzelnen Beispiele nicht getakteter Prozesse.

Wenn wir aber die Sicht auf Krankenhaus vom „ein Unternehmen“ zum „ein Unternehmen, das aus mehreren Einzelunternehmen besteht“ wechseln, werden wir feststellen, dass ein Push-System nur in wenigen Einzelunternehmen unvermeidbar ist. Das Betrifft im Grunde genommen nur die äußeren Posten: die Notaufnahme und evtl. die Intensivstation. Die restlichen Prozesse können durchaus im Sinne eines Pull-Systems ausgerichtet werden.

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5-S-Methode


Ordnung muss sein, aber was bedeutet „Ordnung“?

Es ist ja nicht so, dass in den Krankenhäusern keine Ordnung herrscht. Jeder Wahnsinn hat nämlich seine innere Logik.

Chaos-Haus

Vor vielen Jahren habe ich in einem neuen Krankenhaus angefangen. Eine Kollegin hat mich damals nach den ersten paar Tagen mit einem kurzen Satz getröstet: „keine Angst, Du wirst bald verstehen wie unser Chaos funktioniert“. Und es war tatsächlich so geschehen.

Nun kann ich fast regungslos täglich solche Bilder wie oben sehen. Ich verstehe auch die innere Logik von Aktenbergen, nicht abgenommenen Labors und falsch beklebten Konsilscheinen. Das Einzige was mich stört ist der fehlende Zusammenhang zwischen dieser Ordnung und tatsächlichen Prozessen.

Die Unordnung (zer)stört Prozesse

Auf dem obigen Bild kann man zwei Symbole erkennen: an der Wand hängt eine Notarztjacke und in der Mitte des Tisches steht ein Energy Drink. Mögliche Deutung: keine Zeit und keine Kraft für diesen Kram(pf).

Bei nüchterner Betrachtung kann man die folgenden „Verbesserungsvorschläge“ formulieren

  • Tagesgeschäfte wie Sono-Befunde und Konsile gehören nicht auf einen Tisch mit den Archivmappen
  • Konsile und Sono-Befunde müssen sortiert werden
  • Um zu gewährleisten, dass die Schreibkräfte Ihre Diktate auch richtig zuordnen können, müssen die dazugehörigen Dokumente indiziert bzw. nummeriert werden

Bestände-Verwaltung ist zeitintensiv

Man sieht hier, im Grunde genommen, ein klassisches LEAN-Problem: Bestände.

Sie sind immer ein Hinweis auf Prozessstörungen. Und das größte Problem von Beständen ist der ZEIT- und PERSONALAUFWAND. Die Bestände müssen nämlich verwaltet werden.

Anders ausgedrückt, der Zeitaufwand wird immer größer, wenn die Prozesse nicht im Fluss sind. Zuerst kommt es zu kleineren Störungen. Danach schalten sich viele Kompensationsmechanismen an. Und erst dann werden die Berge nicht erledigter Arbeit immer größer.

Wofür stehen die 5 „S“

Um diese Verschwendungen zu eliminieren wurde die 5S-Methode entwickelt. Sie wird als Grundlage der kontinuierlichen Verbesserung angesehen. Dabei steht die Abkürzung ‚5 S‘ für die fünf Schritte, in denen Ordnung am Arbeitsplatz erreicht werden kann:

1. Sortieren, jap. Seiri (Ordnung schaffen)

2. Sichtbare Ordnung einhalten, jap. Seiton (Ordnungsliebe)

3. Sauber halten, jap. Seiso (Sauberkeit)

4. Standardisieren, jap. Seiketsu (persönlicher Ordnungssinn)

5. Standards einhalten und verbessern, jap. Shitsuke (Disziplin)

Ein ordentlicher Arbeitsplatz spart Zeit und erhöht die Effizienz. So können z.B. die Patientenakten die Reihe nach abgearbeitet werden ohne jedes mal Zeit für die Sortierung oder Suche zu verschwenden.

So ein Vorgehen ermöglicht außerdem ein visuelles Management. Werden z.B. die Akten in die namentlich markierte Ablagefächer gelegt, kann ohne einen großen Aufwand die Belastung und die Leistung jeden einzelnen Assistenzarztes beurteilt werden.

Viel wichtiger ist jedoch die Visualisierung von Prozessproblemen.

Eine Analyse gehorteter Akten kann genau zeigen wo die Probleme liegen. Es ist fast unwahrscheinlich, dass in diesen Stapeln die Privatpatienten des Chefs zu finden sind…

5-S im Krankenhaus

Diese Methode ist eine der bekanntesten Methoden des LEAN-Managements. Entwickelt wurde sie für die Arbeitsplätze in den Fabriken, wo z.B. Eisenspänen auf der Arbeitsplatte nicht nur zu einer Arbeitsverzögerung sondern auch zu ernsthaften Unfällen führen können. Außerdem kann die Suche nach einem passenden Instrument zu erheblichen Ablaufstörungen und somit zu echten Geldverlusten führen.

Versteckte Ressourcen

Im Krankenhaus sieht die Situation nicht viel anders aus. Mit dem einzigen Unterschied – hier leiden nicht nur die Qualität oder Erlöse. Hier leiden die Patienten.

Wir bauen nämlich keine Autos.

Über wachsende Bürokratisierung der Medizin zu schimpfen gehört zum Standardprogramm jeder Abteilung. Das Thema Nummer zwei ist das Personalmangel. Am Platz drei landet die „katastrophale Organisation in unserem Laden“.

Viel weniger wird über verschwendete Ressourcen gesprochen.

Arbeitsplätze im Krankenhaus

Die Visiten werden ständig unterbrochen, da auf dem Verbandswagen Instrumente oder Verbandsmaterialien fehlen oder weil der Mülleimer nicht rechtzeitig geleert wurde.

Ein weiteres Beispiel sind die improvisierten und festen Zwischenlager. Um die drohenden Mängel zu vermeiden, werden die häufigsten Instrumente und Materialien in einem kleinen Schrank gehortet. Ohne klare Ordnung, ohne Bezeichnungen an den Körben und ohne einen klaren Plan für die Bestückung und Überprüfung des Mindesthaltbarkeitsdatums…

In der Folge werden z.B. im OP-Einleitungsraum ständig die passenden Kathetersysteme und Nadeln gesucht. Wird ein neuer Mundschutz gebraucht, muss der Springer unter Umständen in den anderen OP-Saal laufen.

Wie kann 5-S im Krankenhaus umgesetzt werden

Die 5-S-System-Prinzipien sind selbsterklärend und können relativ einfach in die Praxis eingeführt werden. Statt Sachen zusammen zu suchen besteht dann die Arbeit idealerweise nur aus wertschöpfenden Arbeitsschritten :

Sortieren. Z.B. die Viggos werden nach Farbe und Größe getrennt aufbewahrt, ebenso die Mandrins. Die Spritzen ebenso. Für die häufigsten Medikamente auf Station gibt z.B. einen separaten Korb, in dem die Medikamente nach dem Namen sortiert sind.

Sichtbare Ordnung einhalten. diese Prinzip ist schwieriger umzusetzen. Man stolpert über die Unternehmenskultur. In dieser ist z.B. fest verankert ist, dass die Aufbereitung von Verbandswägen die Aufgabe vom Pflegepersonal ist. Damit werden die benutzen Instrumente und Materialien einfach wild durcheinander auf die Arbeitsfläche geworfen.

Sauber halten. Die Sauberkeit im Krankenhaus bedarf keiner weiteren Erklärung. Es geht aber um eine andere „Sauberkeit“. Oft ragen die verwendeten Blutabnahmesets aus einem überfüllten gelben Behälter raus… Hier besteht aber genauso wie in der Industrie eine Verletzungsgefahr mit Folgen.

Standardisieren. dieser Begriff wird oft missverstanden. Viele Mediziner würden es sogar zum Unwort des Jahrzehntes erklären. Bei der Standardisierung geht es jedoch im Vordergrund nicht um die Nivellierung persönlicher Unterschiede, sondern um das Schaffen einer gemeinsamen Basis für die Zusammenarbeit. Ein visueller Standard für die Aufbereitung von Wandvorrichtungen kann sehr viel Ärger und Missverständnisse sparen. Unter einer Voraussetzung: bei der Standardisierung müssen Interessen aller beteiligen Mitarbeitern berücksichtigt werden. Lassen Sie ein Standard aus der Sicht des „Endnutzers“ erstellen, laufen sie die Gefahr alle Probleme auf die vorherigen Schritte zu verschieben. Das führt unter Umständen zu einer ständigen offenen Konfrontation und/oder stillem Widerstand.

Standards einhalten und verbessern. Aus der Sicht des Risikomanagements unterscheidet man Verstöße, unsichere Handlungen und Fehler. Fehler kann jedem Mitarbeiter unterlaufen. Eine unsichere Handlung ist eher für die unerfahrenen Mitarbeiter charakteristisch. Die Verstöße sind für die erfahrene Mitarbeiter typisch. Das häufigste Motto dabei „haben wir schon immer so gemacht“.

Das sind eben die Erfahrenen, die nicht nur zum Einhalten von Standards, sondern auch für derer Weiterentwicklung gewonnen werden müssen. Ein Standard ist nichts anderes als zu Papier gebrachte Best-Practice-Routine. Wie man bei Toyota sagt : „die Standards sind dazu da um sie zu verändern“.

Und das ist der Hauptunterschied zwischen westlicher und östlicher Denkweise

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Kanban: Bestellkarte vom internen Kunden an den internen Lieferanten.

LEAN-Krankenhaus: Bestände als Zeichen einer Prozessstörung und Kanban als ein effektives Werkzeug um diese Probleme zu lösen

Was ist Kanban?

Es gibt verschiedene Arten von Kanban. Dieses LEAN-Werkzeug wird in der agilen Softwareentwicklung oder Projektmanagement anders gestaltet, als in der Autoindustrie. Im Grunde genommen, jedes System, in dem die Informationsweitergabe mit speziellen Karten erfolgt, kann man als Kanban bezeichnen.

Das Wort „Kanban“ bedeutet nichts anderes als eine „Bestellkarte“. Soweit so gut, aber wer bestellt bei wem in einer großen Autofabrik? Und was haben solche Tools im Krankenhaus zu suchen?

Abteilungen als Einzelunternehmen

Als erstes müssen wir lernen verschiedene Abteilungen und Organisationseinheiten eines Krankenhauses als Einzelunternehmen zu betrachten. Notaufnahme – „Unternehmen 1“, chirurgische Station – „Unternehmen 2“, OP – „Unternehmen 3“ usw. Danach stellen wir uns zwei Fragen:

  1. Welche Aufgaben haben die einzelnen „Unternehmen“ in der gesamten Wertschöpfungskette?
  2. Welchen Input brauchen sie um ihren Output zu erzeugen?

Diese Begriffe mögen für Mediziner fremd klingeln. Derer Bedeutung ist jedoch sehr einfach: wir nehmen kranke Patienten auf (Input) um sie zu behandeln und (idealerweise) gesund zu entlassen (Output). Dabei verbrauchen wir Ressourcen (Arbeitszeit, Materialien usw.) .

Geschäftsverhältnisse zwischen Einzelunternehmen

Wie sieht es für unsere Einzelunternehmen aus?

Sie brauchen ebenfalls Input um ihren Output zu produzieren! Die Notaufnahme bekommt einen Patienten eingeliefert (Input), er wird untersucht, behandelt und anschließend auf eine Station verlegt (Output). Die Station übernimmt den Patienten (Input) und bereitet ihn für einen Eingriff vor. Anschließend wird er in den OP transportiert (Output) usw.

In diesem ganzen Prozess ist aber nicht nur die Reihenfolge wichtig (Kunden-Lieferanten-Verhältnis), sondern der sich verändernde Zustand des Patienten: in der Notaufnahme handelt es sich um einen „unklaren Fall“. Nach einer Untersuchungen steht aber dann eine (Verdachts-)Diagnose fest. Auf Station kommt ein diagnostizierter, aber nicht vorbereiteter Patient, der für den OP vorbereitet werden muss. Im Idealfall entspricht der Output von der Station dem „bestellten“ Input des OP… Im Idealfall…

In den weiteren Abschnitten versuche ich die Grundideen von Kanban am Beispiel einer OP-Schleuse zu erklären. Aber zuerst eine kleine Analogie:

Keiner kommt auf die Idee einen großen Einkauf ohne Einkaufsliste zu machen. Oder noch absurder – etwas in einem Katalog zu bestellen ohne genau zu wissen was man eigentlich will. Wir bestellen nicht irgendein Kleid oder beliebig große Schuhe. Es gibt einen alten Witz über einen Käufer, der in eine Lebensmittelgeschäft ein halbes Kilo Essen kaufen wollte…

Das, was für einen privaten Haushalt absurd klingt, findet tagtäglich in unseren Krankenhäusern statt.

Und nun kommen wir zu unserer OP-Schleuse.

Diese Abteilung muss für alle organisatorischen Probleme aller vorgeschalteten Einzelunternehmen im Behandlungsprozesses geraden stehen. Ob der Patient nicht richtig vorbereitet wurde, abnehmbare Zähne mitgebracht hat oder gar keine gültige OP-Aufklärung in der Akte zu finden ist, müssen die OP-Mitarbeiter die Vorbereitung nachholen (rasieren, Nabel pflegen usw.), Zähne herausnehmen und dafür sorgen, dass sie nicht verloren gehen oder die fehlende Unterlagen suchen bzw. organisieren…

Die Situation in die OP-Schleuse sieht also so aus, als würden sie immer wieder „ein halbes Kilo Essen“ bestellt haben. Die Mitarbeiter wissen nämlich nie genau was sie „bekommen“. Mal kommen gut vorbereitete stationäre Patienten, mal gar nicht vorbereitete ambulante 5-Minuten-Eingriffe oder tagesgleich Patienten von den niedergelassenen Kollegen, die sowieso andere Standards im Kopf haben, als die Hausabteilungen…

Schrittmacher-Prozess

Wo liegt das Problem? In LEAN-Begrifflichkeit stellt der OP den Schrittmacher-Prozess dar. Damit ist der „Flaschenhals“ im Gesamtprozess gemeint. Werden zu viele Patienten eingeliefert – ist der „Flaschenhals“ nicht in der Lage sie durchzulassen. So kommen die Bestände zustande: vor der OP-Schleuse einstehen Warteschlangen aus Patientenbetten, auf den Stationen müssen die geplanten Patienten auf einen späteren Zeitpunkt vertröstet werden (Bestand „nicht versorgte Patienten“)…

Dabei sind die Ursachen mannigfaltig: nicht planbare Situationen während einer Operation, unterschiedlich schnelle Operateure, keine zuverlässige Planung, echte und vermeintliche Notfälle, Personalmangel, verschiedene Patientenströme: tagesgleich, stationär, ambulant…

Außerdem haben ständige politische und ökonomische Veränderungen in der Medizin, Spezialisierung und ständiges Wachstum des Unternehmens sowie viele andere Faktoren dazu geführt, dass Anzahl parallel laufender Prozesse und entsprechenden Schnittstellen unübersichtlich wurde…

Um sich einen Überblick in dieser komplexen Landschaft zu verschaffen kann man mit dem Schrittmacher-Prozess beginnen und hier ein Kanban implementieren.

Kanban einsetzen um die Bestände schrittweise zu reduzieren

Da sich ein „Pool“ von schlecht vorbereiteten Patienten in der OP-Schleuse angesammelt hat, entscheiden Sie sich ein Kanban in der OP-Schleuse einzusetzen. Es handelt sich dabei um ein Kanban mit Kontrollfunktion. Ziel Ihres Vorhabens ist nicht nur Probleme zu Visualisieren und die Ursachenforschung zu betreiben. Sie können direkt am „Eingang“ Ihres Einzelunternehmens namens „OP“ die Problemfälle „markieren“ um die Information an die Mitarbeiter im Op-Saal weiter zu geben und somit die Effizienz des kritischsten Prozesses zu erhöhen.

Es bringt Ihnen nicht viel die Stationen mit zusätzlichem Personal auszurüsten, wenn durch die hohe Geschwindigkeit der OP-Vorbereitung die Schlangen an der OP-Schleuse größer werden…

Praktisches Beispiel

Eines der größten Probleme in unserer OP-Schleuse stellte die präoperative Pflichtdokumentation dar. Um die Situation analysieren zu können, haben wir uns für die Farbcodierung entschieden (siehe Bild oben): rote Karte – mangelhafte OP-Aufklärung, gelbe -Anästhesie-Aufklärung, blaue – präoperative Checkliste…

Die Karten wurden durch die Mitarbeiter der Schleuse vergeben und auf der Kanban-Tafel erfasst. Sie lieferten uns Informationen über die Struktur unserer „Bestände“ und derer Ursachen. Wir haben erfahren welche Stationen, welche Fachrichtungen, welche Patientengruppen usw. die Prozesse im OP am meisten gestört haben. Und fingen an mit diesen empirischen Daten die gesamte Wertschöpfungskette vom Schrittmacher-Prozess rückwärts umzugestalten. Das ist eine Teilliste abgeleiteter Maßnahmen:

  1. Es wurden unterschiedliche Aufnahmewege und damit verbundene Dokumentationsabläufe analysiert: stationär, tagesgleich, vorstationär, ambulant, akute Verlegungen aus nicht chirurgischen Stationen usw.
  2. Das einheitliche OP-Anmeldeformular wurde eingeführt: elektronisch mit vorbelegten Auswahlmöglichkeiten bzgl. Eingriffs, Pflichtfelder über statt gehabte OP- und Anästhesie-Aufklärungen usw.
  3. Die WHO-Checkliste und die präoperative Checklisten wurden angepasst: z.B. Entwicklung unterschiedlicher Checklisten für die ambulanten und tagesgleichen/stationären Patienten
  4. Ein Standardvorgehen bei Problemsituationen in der Schleuse wurde entwickelt.

Diese Maßnahmen haben dazu geführt, dass die Anzahl Problemfälle bzgl. OP-Aufklärungen sich innerhalb eines Jahres von 20% auf 2% reduziert hat. Und sie ist weiter fallend…

Eine kurze Anmerkung am Ende

Die Kanban-Methode ist im Krankenhaus gar nicht neu. Eine präoperative Checkliste z.B. beschreibt ganz genau Anforderungen an die präoperative Vorbereitung eines Patienten. Die Grundidee dieser Checkliste ist die „Qualität“ der Vorbereitung zu garantieren und unter Anderem den richtigen Input an der OP-Schleuse zu gewährleisten. Zwei wichtige Punkte können eine präoperative Checkliste in ein Kanban umwandeln:

  • jeder Einzelunternehmen muss für die Qualität seines Outputs verantwortlich sein. Das bedeutet, dass die Patienten mit der mangelhaften OP-Vorbereitung eine Station gar nicht Richtung OP verlassen dürfen
  • jeder Einzelunternehmen wird in die Lage versetzt entsprechende Input-Qualität einzufordern und b.B. eine mangelhafte Lieferung ablehnen. Dass heißt, dass z.B. die Mitarbeiter an der OP-Schleuse in der Lage sind das Einschleusen eines Patienten abzulehnen. Dafür braucht man aber transparente Regeln.
No Comments AllgemeinLEAN-Glossar für Mediziner

LEAN-Management im Krankenhaus vom Mediziner für Mediziner

Der Begriff LEAN-Krankenhaus ist bereits fest etabliert. Dieses Managementsystem ist verlockend – schlanke Führungsstrukturen, keine überflüssige Kapazitäten – weder räumlich, noch personell, schlanke Prozesse, keine Verschwendung und das Zauberwort „Effizienz“. Dabei wurde dieses System durch einen der führenden Konzerne aus der Autoindustrie entwickelt. Das führt fast automatisch bei vielen Krankenhausärzten zu einer fast reflektorischen Gegenreaktion – „wir bauen doch keine Autos“. Dieser Einwand ist berechtigt, trifft jedoch nicht den Kern des Problems. Die Beispiele kommen aus der Autoindustrie, da die Mediziner noch keine vergleichbaren Erfolge vorweisen können. Eines der Hauptgründe dafür ist die Tatsache, dass LEAN-Projekte durch nicht-Mediziner getriggert und geleitet werden. Daher kann man den Einfluss dieser Projekte auf das „scharfe Prozessende“ nicht eindeutig beschreiben.

Ich bin Arzt, Risikomanager, Informatiker und LEAN-Manager zugleich. In meiner aktuellen Position als Risikomanager in einem Krankenhauskonzern habe ich sehr gute und inspirierende Erfahrungen mit den Methoden des LEAN-Managements gemacht und möchte diese Erfahrungen mit Ihnen gerne teilen. Ich bin fest überzeugt, dass Kanban, Andon und Co einen festen Platz in der Krankenhausroutine verdienen. Unter einer Voraussetzung: sie müssen verstanden und richtig eingesetzt werden.

Einen besonderen Dank möchte ich dem Herrn Jörg Gottschalk aussprechen. Er hat es geschafft mich mit dem „LEAN-Virus“ in seinem Workshop so anzustecken, dass ich mir dann die ganze Ausbildung zum cert. Lean-Manager zugelegt habe. Meine Beiträge sehe ich nur als eine Ergänzung seitens eines Arztes zum bestehenden regen Austausch zum Thema „LEAN-Krankenhaus“

Bis bald

Dr. Matvei Tobman

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